Oblicz składkę – Ubezpieczenie samochodu OC/AC

OKREŚL RODZAJ SKŁADKI:

NNWASSISTANCE

PODSTAWOWE INFORMACJE O POJEŹDZIE

Rodzaj pojazdu:
samochódmotocyklprzyczepka

Typ samochodu:
osobowyciężarowy

Cel użytkowania pojazdu:
PrywatnyTaksówkaInny

Pojazd jest zarejestrowany na:
Osoba fizycznaOsoba fizyczna prowadząca działalność gospodarcząFirma

Numer rejestracyjny pojazdu:

Numer VIN pojazdu:

Rok produkcji:

Model:

Marka:

Typ nadwozia:

Pojemność silnika:

Rodzaj paliwa:
benzynabenzyna + gazdiesel

Liczba drzwi:

Moc silnika:

Kolor pojazdu:

Ładowność (przyczepka):

Dopuszczalna masa całkowita (przyczepka):

Rok nabycia pojazdu:

Czy pojazd był sprowadzony zza granicy?:
Tak - kierownica z lewejTak - kierownica z prawejNie

Planowany okres użytkowania pojazdu za granicą:
do 1 miesiącaod 1 miesiąca do 3 miesięcy3 miesiące - 1 rokdłużej niż rok

Czy pojazd jest w kredycie lub leasingu?
NieKredytLeasing

Czy pojazdem będą kierować osoby młode (do 25 lat) lub niedoświadczone (prawo jazdy nie dłużej niż 2 lata)?
TakNie


Liczba szkód w ostatnich pięciu latach:

PODSTAWOWE INFORMACJE O POJEŹDZIE

Miejsce parkowania pojazdu:

Aktualny przebieg:

Szacowana wartość pojazdu:


Liczba szkód w ostatnich pięciu latach:

DANE WŁAŚCICIELA

Imię i Nazwisko:

PESEL:

REGON:

Stan cywilny:
Panna/KawalerWspólne gospodarstwo domoweMężatka/ŻonatyW separacjiRozwiedziona/yWdowa/Wdowiec

Zawód wykonywany:

Adres zameldowania (zgodny z adresem w dowodzie rejestracyjnym):

Rok uzyskania pierwszego prawa jazdy:

Liczba współwłaścicieli:
012

WŁAŚCICIEL NR 2:

Imię i Nazwisko:

PESEL:

REGON:

Stan cywilny:
Panna/KawalerWspólne gospodarstwo domoweMężatka/ŻonatyW separacjiRozwiedziona/yWdowa/Wdowiec

Zawód wykonywany:

Adres:

Rok uzyskania pierwszego prawa jazdy:

WŁAŚCICIEL NR 3:

Imię i Nazwisko:

PESEL:

REGON:

Stan cywilny:
Panna/KawalerWspólne gospodarstwo domoweMężatka/ŻonatyW separacjiRozwiedziona/yWdowa/Wdowiec

Zawód wykonywany:

Adres:

Rok uzyskania pierwszego prawa jazdy:

E-mail:

Dodatkowe informacje/pytania: